以精准求卓越 · 给生命以希望
最新2023年国家癌症中心发布的数据显示：2016年全国恶性肿瘤新发约406.40万例，其中肺癌新发病例约82.81万例；2016年全国恶性肿瘤死亡约241.35万例 ，其中因肺癌死亡约死人数为62.6万例，肺癌仍然位居我国恶性肿瘤发病首位、死亡首位[1]。
骨转移是肺癌晚期主要的血行转移部位之一，引起的骨继发性损害是肺癌进入晚期的重要标志。骨转移常预示患者生活质量的下降和生存期的缩短，引起的骨相关事件（SREs），如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等，严重影响患者的生活质量。
那么，出现骨转移就是生命的倒计时吗？
病例资料
“放疗联合免疫及靶向综合治疗”重塑患者生命
2022年5月
患者出现右侧胸痛，右肩部及右侧上肢麻木症状，胸部CT显示上叶占位，颈部肿物，多发椎体转移。于外院锁上及胸壁局部肿物穿刺，病理显示为低分化腺癌。
2023年1月
于外院治疗后，患者疼痛加重。右侧颈、肩、右侧上肢水肿、麻木、无力。
2023年2月
外院PET-CT检查：右肺尖胸膜不规则增厚，异常放射性摄取。右后颈，第6,7颈椎旁，右侧第1,2肋，左侧第7,10肋，右前下胸壁，第三腰椎右旁肌肉肿胀，SUV增高，考虑转移。左肺下叶多发结节，考虑转移。右侧锁骨，内乳，肋膈角多发转移。
2023年3月
转入北京美中爱瑞肿瘤医院。
美中爱瑞一级MDT讨论建议，患者胸壁局部肿物穿刺病理低分化腺癌，诊断明确。建议停用靶向治疗，局部放疗同时给予全身化疗联合免疫治疗。
2023年3月6日至3月23日
为患者进行胸骨转移灶放疗52GY13次，放疗后疼痛有改善。右侧颈部放疗目前PGTV1 25GY/10次，仍疼痛，但夜间痛有改善。同步化疗联合免疫治疗，目前2周期，右侧颈部部分缩小。
2023年3月30日
一级MDT讨论建议，患者目前放疗及化疗，免疫后肿瘤部分缩小，疼痛部分缓解。后续计划：1.继续止痛治疗，2.继续放疗，3.继续化疗及免疫治疗，4.颈部活检，再次基因监测，5.对症治疗副反应。
2023年4月18日
经一级MDT讨论建议，患者目前已完成胸骨及右侧颈部转移病灶局部放疗，同步行2周期全身治疗。期间出现骨髓抑制III°，伴有粒缺性发热，口腔溃疡，对症治疗后好转。
经综合评估后，目前患者一般情况好转，继续给予全身化疗联合免疫治疗，同时给予密切监测血常规、肝肾功变化，予止吐、抑酸、保肝等支持治疗。
2023年4月21日
患者目前状态良好，本次化疗及免疫治疗后状态良好，未出现严重副反应。右侧上肢仍水肿，但较前明显好转。今日复查超声右侧静脉仍有血栓。继续溶栓治疗。
2023年4月24日
患者右侧颈部仍可见肿物，边界不清，局部皮肤红肿，但较入院时明显缩小，胸部肿物不明显，局部呈放射性皮炎改变。无口腔溃疡，无发热，疼痛明显缓解。状态良好，食欲良好。
2024年5月29日
右肺癌、右颈部、胸壁及骨转移综合治疗后，复查显示：
·颈、胸、腰椎、双侧肋骨、右侧髂骨翼多发成骨性改变，未见肿瘤代谢活性；
·左肺下叶背段无代谢实性微小结节，建议定期复查；
·右肺下叶条片影，考虑慢性炎症。
精准治疗，1+1+1>3
肺癌骨转移的诊疗过程，涉及肿瘤内科、骨科、放疗科、影像科和病理科等多个学科的医生共同参与，因此 MDT（Multiple Disciplinary Team，多学科团队协作）讨论意见，对确定患者最优的诊疗方案有非常重要的意义。
此病例中美中爱瑞专家团以“放疗联合免疫及靶向综合治疗”，最终实现患者各项生化指标均正常，肿标阴性。
·放射治疗：
放疗利用高能射线直接作用于癌细胞，破坏它们的DNA，从而抑制癌细胞的生长和繁殖，甚至导致癌细胞死亡。这种治疗可以非常精确地定位到肿瘤所在的位置，最大限度地减少对周围正常组织的损伤。
放疗在治疗骨转移中的优势是多方面的。首先，放疗可以直接针对骨转移部位，有效控制局部病变，减轻症状。其次，放疗能有效缓解由骨转移引起的疼痛，提高患者的生活质量。此外，放疗可以预防和治疗骨转移相关的并发症，如病理性骨折和脊髓压迫。
其次，与手术相比，放疗是一种非侵入性治疗，避免了手术带来的创伤和恢复时间。放疗的副作用通常比化疗小，且多数副作用是暂时性的，随着治疗结束会逐渐消失。
·靶向治疗：
靶向治疗可以从分子水平上阻断肿瘤的信号，从而抑制肿瘤细胞生长。有研究显示，靶向药也可以抑制骨的重吸收，在发挥抗肿瘤治疗的同时也可以显著改善病理性骨折的发生，使患者拥有更好的生存获益[2]。
常用的靶向药物包括：EGFR-TKI（如：一代吉非替尼、埃克替尼和厄洛替尼；二代阿法替尼；三代奥西替尼）、ALK-TKI（如：一代克唑替尼、二代塞瑞替尼）；抗血管生成药（如：贝伐珠单抗、安罗替尼）。
·免疫治疗：
免疫治疗可通过激活机体的免疫系统从而发挥抗肿瘤效应。有研究显示，免疫治疗联合骨改良药物，可以提高免疫治疗的疗效，从而发挥更强的抗肿瘤效应[3]。
·放疗联合抗血管生成治疗：
抗血管生成药物可以使原本杂乱无章野蛮生长的肿瘤血管正常化，让抗肿瘤药物更顺畅地到达肿瘤部位，减少肿瘤对放疗、化疗的抵抗。
·放疗联合免疫治疗：
放疗可以直接导致癌细胞以凋亡、坏死和自噬等方式死亡。通过此种死亡方式，促进肿瘤细胞释放肿瘤特异性抗原，增加免疫细胞发现癌细胞的机会。射线可以直接破坏细胞的DNA，让癌细胞产生新抗原，这也会引发免疫应答。
·放疗联合免疫及靶向综合治疗：
将放疗与免疫及靶向治疗相结合，可以产生协同治疗目的，起到1+1+1>3的作用，最大限度控制肿瘤，部分患者可以达到临床治愈，长期生存。
结语
日益多样化、精准化的放疗技术，作为一种无创治疗手段，通过与免疫治疗和靶向治疗的深入结合，为患者提高疗效，改善生活质量提供了极具吸引力的治疗模式，也带来了更多治疗可能。
专家支持：
姚波 医生
北京美中爱瑞肿瘤医院 放疗中心
参考资料：
[1] 本刊讯.国家癌症中心发布最新一期全国癌症统计数据[J].上海护理,2022,22(04).
[2]Hashisako M, Wakamatsu K, Ikegame S, Kumazoe H, Nagata N, Kajiki A. Flare phenomenon following gefitinib treatment of lung adenocarcinoma with bone metastasis. Tohoku J Exp Med. 2012 Oct;228(2):163-8.
[3]Qiang H,et al. Pembrolizumab monotherapy or combination therapy for bone metastases in advanced non-small cell lung cancer: a real-world retrospective study. Transl Lung Cancer Res. 2022 Jan;11(1):87-99.
