听协和吴鸣教授讲讲
初发宫颈癌的规范化诊治
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何为子宫颈癌？
癌症是因体内细胞不受控增殖而产生的一种疾病，其命名通常以起源部位而定，子宫颈是子宫下部一个狭窄末端，连接阴道与子宫上部。当癌症起源于子宫颈时，所形成的恶性肿瘤就称为“子宫颈癌”。
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子宫颈癌有哪些症状呢？
早期子宫颈癌常无明显症状和体征。子宫颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：
1、阴道不规则出血
出血量常不多，而且不伴有腹痛、腰痛等症状，极易被忽视。其实，这种阴道不规则出血常是宫颈癌的早期征兆，许多老年患者就是以此症状而来就诊，得到早期诊断，及时治疗。因此，应当引起老年人的高度警惕。
2、伴有宫颈糜烂
一般宫颈癌患者多伴有宫颈糜烂，重度宫颈糜烂是发生癌变的主要原因。年轻女性宫颈糜烂经久不治，或是更年期后仍有宫颈糜烂，应该引起足够的重视。
3、接触性出血
接触性出血是宫颈癌最突出的症状。当出现接触性出血时，不要轻易忽略宫颈癌的存在可能性，应引起重视，及时就医。
4、阴道分泌物增多
正常情况下，白带的性状与量决定于卵巢功能的兴衰。生育年龄妇女，白带有周期性变化；绝经后妇女，白带极少。宫颈癌患者由于癌灶的刺激，子宫颈腺体的分泌功能亢进，产生粘液样白带，故生育年龄患者不再有白带性状与量的周期性变化：绝经后患者则一反常态，白带量有所增多，且具粘性，有时血性。这种白带异常的表现，包括量的增多与其性质的改变，是子宫颈癌的早期症状。
5、疼痛
下腹或腰骶部经常出现疼痛，有时疼痛可出现在上腹部、大腿部及髋关节，每到月经期、排便时加重，尤其当炎症向后沿子宫骶韧带扩展或沿阔韧带底部蔓延，形成慢性子宫旁结缔组织炎，子宫颈主韧带增粗时，疼痛更甚。
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如何早期诊断呢？
早期病例的诊断依据子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。
1. 子宫颈细胞学检查：是早期子宫颈癌筛查的基本方法，细胞学检查特异性高，但敏感性低。筛查应在性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查。
2. HPV检测：敏感性较高，特异性较低。可与细胞学检查联合应用与25岁以上女性的子宫颈癌筛查；也可用于21-25岁女性细胞学初筛为轻度异常的分流，当细胞学为意义未明的不典型鳞状细胞（ASCUS）时进行高危型HPV检测，阳性者行阴道镜检查，阴性者12个月后行细胞学检查；也可作为25岁以上女性的子宫颈癌初筛，阳性者进一步行宫颈细胞学检查，阴性者常规随访。
3. 阴道镜检查：筛查发现有异常，如细胞学ASCUS伴HPV检测阳性、或细胞学LSIL及以上、或HPV检测16/18型阳性者，建议行阴道镜检查。
4. 子宫颈活组织检查：是确诊子宫颈鳞状上皮内病变或子宫颈癌等可靠方法。任何肉眼可疑病灶，或阴道镜诊断为高级别病变者均应行单点或多点活检。若需了解子宫颈管的病变情况，应行子宫颈管搔刮术（endocervical curettage，ECC）。
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治疗方法有哪些呢？
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手术治疗
对于病理分期为IA~IIA期的早期宫颈癌患者，手术治疗是优选治疗方式。具体的手术方式需要根据患者的肿瘤分期、有无保留生育需求选择。
宫颈癌手术范围大，手术时间长，术后并发症较多，难度较大，尤其是保留生育功能的宫颈癌手术是妇科肿瘤手术中十分精细、复杂的手术之一，需要极其准确的掌握解剖结构，妥善处理周围脏器，术中需要进行子宫阴道重建及修复，对术者的要求极高。
近年来，随着手术技术的不断进步，包括达芬奇机器人手术、腹腔镜手术在内的微创手术应运而生，让难度极高的手术也能顺利完成，手术过程中的难点迎刃而解。
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放射治疗
鳞状细胞癌（鳞癌）是常见的宫颈癌类型，对放射治疗十分敏感，因此局部晚期宫颈鳞癌的治疗可以优先选择放疗、化疗等治疗方案。
宫颈癌放疗包括远距离体外照射和近距离腔内照射，远距离体外照射主要针对宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，近距离腔内照射主要照射宫颈癌的原发病灶区域。
由于宫颈癌的位置，放疗过程中可能会造成直肠穿孔等严重并发症，影响患者后续的生活质量。近年来，TrueBeam放射治疗系统等先进的放疗手段，可以将放射线大量集中在病灶部位，降低直肠穿孔、出血等并发症的发生概率
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化疗
化疗是通过使用化学药物杀灭癌细胞达到治疗目的。在宫颈癌治疗过程中，化疗可以作为同步放化疗、姑息化疗和新辅助化疗。
宫颈癌化疗以顺铂为基础的联合化疗或单用顺铂化疗为主。
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靶向治疗
分子靶向药物治疗是近年新兴的一种治疗手段，因其具有高度选择性地杀死肿瘤细胞而不杀伤或仅很少损伤正常细胞的特点，安全性和耐受性较好、毒副作用相对较小。
目前，常用于宫颈癌的靶向药物包括贝伐单抗 (Avastin )、Tisotumab vedotin-tftv (Tivdak)。
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免疫治疗
免疫检查点抑制剂可阻断免疫抑制通路，恢复体内免疫细胞对癌细胞的杀伤力，阻断肿瘤抗原性逃逸，因此，以PD-1/PD-L1单抗为代表的免疫检查点抑制剂在多种肿瘤治疗中都大有用武之地。
目前，常用于治疗晚期膀胱癌的免疫疗法为Keytruda、Libtayo(cemiplimab)。
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